Диференциальная диагностика пульпитов

Диференцировать отдельные формы острых и хронических пульпитов легче всего путем исключения наиболее характерных форм. Наиболее легко диагносцируемой формой является грану-ломатозный пульпит, который характерен разрастанием ткани, не наблюдающимся «и при одной из остальных форм пульпита. Иррадиярующие боли, явление периодонтита свойственны простому общему острому пульпиту и гнойному общему хроническому пульпиту. При гнойном пульпите эти боли нарастают и затем внезапно прерываются на продолжительное время (несколько дней, недель), при остром простом пульпите они непрерывные. При гнойном общем пульпите имеется большая кариозная полость с резко размягченным дентином, часто со вскрытой полостью пульпы; при ранении пульпы в кариозной полости появляется гной. При остром простом общем пульпите полость небольшая, дентин не так сильно размягчен, при вскрытии пульпы показывается чистая кровь. Частичный простой острый пульпит диференцируется од частичного гнойного острого пульпита по реакции на температурные раздражения. От холодной воды при гнойном пульпите боль успокаивается, а при остром простом частичном пульпите — усиливается. Боль при гнойном частичном пульпите пульсирующая, при остром частичном -простом пульпите этой пульсации нет.

Осложнения, общие для ампутационного и экстирпационного методов.

При лечении зубов у детей с применением мышьяка, каким бы методом их ни лечить, иногда наблюдаются осложнения. Одни из них бывает трудно предвидеть и предупредить, другие являются следствием недостаточной опытности или небрежности врача. К первым относится острый гнойный альвеолит, вызванный мышьяком, ко вторым — язва десны, некроз лунки, общее отравление мышьяком.

Острый гнойный мышьяковистый альвеолит

Острый гнойный мышьяковистый альвеолит чаще всего наблюдается при лечении воспаления пульпы второго молочного моляра. Врач, очистив кариозную полость больного зуба у 8—9-летнего ребенка, вскрыв пульпу, накладывает на последнюю мышьяковистую пасту с тем, чтобы в следующее посещение приступить к дальнейшему лечению. Однако иногда больной во второе посещение жалуется, что несколько часов спустя после наложения мышьяковистой пасты зуб начал болеть, иногда указывает, что боли продолжались всю ночь, десна около зуба припухла, а затем между краем десны и ее переходной складкой появился «нарыв», из которого выделяется гной. В некоторых случаях ребенок совершенно не высказывает никаких жалоб, но врач при осмотре находят около зуба на десне вскрывшийся абсцесс с выделением небольшого количества гноя. Зуб не всегда бывает чувствителен при давлении на него и становится подвижным только в редких случаях. При снятии повязки обнаруживается, что пульпа в глубоких частях, обычно по направлению к устью наиболее удаленного от кариозной полости корневого канала, болезненна и кровоточит.
В таких случаях врач затрудняется объяснить наблюдаемые им противоречивые на первый взгляд факты и задумывается над дальнейшим лечением. В самом деле, с одной стороны, пульпа зуба частично еще жива, так как она болезненна, а с другой стороны, совершенно очевидно, что мышьяк, проникнув через корневой канал в окружающие корень зуба ткани, вызвал их воспаление, перешедшее в нагноение, с последующим вскрытием гнойника через надкостницу альвеолы и десну. Вторичное наложение мышьяка усилит воспалительные явления в окружающих корень зуба тканях, удалять же пульпу нет возможности вследствие ее резкой чувствительности.
Такое осложнение встречается в тех случаях, когда рассасывание корней молочного зуба происходит преждевременно и атипично, например, в то время как дистальный корень молочного нижнего моляра еще не начал рассасываться, медиальный уже резорбирован более чем 'Наполовину. Мышьяковистая паста, положенная в кариозную полость над резорбированным корнем, быстро проникает за его пределы и вызывает в окружающей его ткани в пределах луночки воспаление, переходящее в нагноение. Гной через тонкую стенку лунки легко проникает под ее надкостницу, а затем и под десну. Более же отдаленная от мышьяковистой вкладки часть пульпы в устье дистального канала действию следов мышьяка в полной мере еще не подверглась и сохранила свою чувствительность.
Ввиду того что резорбция корней вторых молочных моляров, согласно средним срокам ее, начинается в 8 лет, заканчивается в 11 —12 лет и обычно происходит более или менее равномерно на всех корнях зубов, описываемое осложнение наблюдается редко.
Лечение осложнения состоит в удалении зуба. Совершенно ясно, что если один из корней сильно (более половины) ре-зорбирован, то функциональная ценность зуба незначительна. Также мало его профилактическое значение в отношении сохранения правильного зубного ряда. Корни молочного зуба рассасываются под действием развивающегося и приближающегося к альвеолярному краю постоянного зуба. Если медиальный корень молочного зуба рассосался более чем наполовину, то, следовательно, заменяющий его премоляр настолько развился, что после удаления второго молочного моляра займет его место так быстро, что шестой зуб за это время не успеет ни передвинуться, ни наклониться в сторону свободного промежутка.

Язва десны

При неумелом или небрежном наложении в пришеечную кариозную полость мышьяковистой пасты часть ее может попасть на край десны. Такие случаи встречаются чаще, когда накладывают пасту в полости, расположенные на апроксимальныл поверхностях зубов. Мышьяковистая кислота, попадая на слизистую, вызывает некроз ее поверхностных слоев, после отпадения -которых на десне остается язва большей или меньшей величины. Лечение этого осложнения состоит в стремлении вызвать регенерацию ткани путем слабо раздражающих средств, к каковым следует отнести 3 и 5% растворы азотнокислого серебра.
Случается, что мышьяковистая кислота, попадая глубоко в физиологический карман между зубами, вызывает некроз не только межзубного сосочка, но и межзубной перегородки. Это осложнение значительно серьезнее предыдущего, так как оно влечет за собой обнажение корня не только больного зуба, но и соседнего. В тех случаях, когда это обнажение невелико, есть надежда спасти оба зуба; в случаях же, когда некроз межзубной перегородки проникает глубоко и захватывает лунки зубов с губной и язычной поверхности, иногда 'приходится удалять оба зуба. Лечение некроза лунки выжидательное; необходимо выждать, •когда произойдет отделение секвестрирующейся части лунки. После же отхождения или удаления секвестра рану тушируют раствором азотнокислого серебра.

Общее отравление мышьяком

Общее отравление мышьяком наблюдается исключительно редко и может быть только при особой чувствительности к мышьяку, при идиосинкразии к нему.