Кариозная полость и гангренозно распавшаяся пульпа

При объективном осмотре в зубе обычно находят большую кариозную полость и гангренозно распавшуюся пульпу. Иногда обнаруживается клиническая картина сухой гангрены пульпы. Легкое постукивание по жевательной поверхности зуба причиняет более или менее сильную боль. Постукивание по щечной и язычной сторонам зуба боли не вызывает. Иногда наблюдается отечность десны в области верхушки корня больного зуба, указывающая на гнойную форму верхушечного периодонтита.
П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я картина. В начальной стадии периодонтита в области верхушки корня периодонт бывает утолщен, сочен, полнокровен. При микроскопическом иссле-довании находят картину воспалительной гиперемии, воспалительного отека и небольшой инфильтрации лейкоцитами. В более поздней стадии нарастает лейкоцитарная инфильтрация, ткань периодонта обильно инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами.. Дальнейшее увеличение эмиграции лейкоцитов ведет к расплавлению ткани и образованию гнойника.
В ближайших к воспалительному очагу частях периодонта и костного мозга находят состояние гиперемии, а при гнойной форме — картину острого реактивного воспаления с некоторым отеком десны в области верхушки корня.
Диагноз ставят на основании клинической картины. Следует дифереицировать острый эксеудативный верхушечный периодонтит от острого общего пульпита: верхушечный периодонтит напоминает его характером болей и болезненностью при жевании. Основной отличительный признак верхушечного периодонтита — это наличие гангрены пульпы. Прогноз в начальной стадии для сохранения зуба благоприятен, при гнойной же форме сомнителен, так как обычно верхушечный периодонтит переходит е форму диффузного пери-одонтита, который сопровождается настолько резкими болями, что зуб приходится удалить.
Лечение верхушечного периодонтита у детей производится в зависимости от возрастной ценности зуба и от степени заболевания. Если молочный зуб потерял свою функциональную ценность и сильно разрушен кариесом, то его следует удалить, если же он хотя и разрушен кариесом, но имеет функциональную ценность и играет определенную роль в развитии челюсти, его следует по возможности сохранить, применяя соответствующие методы лечения.
При лечении верхушечных периодонтитов всегда следует ориентироваться на те субъективные и объективные симптомы, которыми они проявляются к моменту лечения, так как эти симптомы дают представление о степени патологоанатомических изменений в приверхушечной части периодонта и о характере участия центральной нервной системы в заболевании.
Если ребенок жалуется на то, что определенный зуб болезнен только при давлении на него во время акта жевания, то эти проявления будут соответствовать начальным формам патолого-анатомических изменений в амфодонте, когда под влиянием интоксикации со стороны корневого канала в ткани приверхушечной части периодонта наступает раздражение периферических рецепторов трофической нервной системы, вызывающее мести о рефлекторное изменение обмена ветцеств и рефлекторное расширение сосудов. Иногда эта защитная реакция организма сопро-вождается усилением химических жизненных процессов в периодонте, поднимая жизненность его тканей настолько, что болезненный процесс обрывается сам собой, самоизлечивается. Однако чаще требуется врачебное вмешательство, которое должно быть осторожным в том смысле, чтобы к имеющемуся раздражителю (интоксикации) не добавлять новый (механический, химический) и тем самым не перевести болезненный процесс в следующую стадию развития.
Лечение состоит в осторожном удалении кариозно измененного дентина с целью широкого открытия полости пульпы; затем извлекают из полости массы распавшейся пульпы и осторожно 'нервэкстрактором удаляют их из корневых каналов, не стремясь дойти до конца корня. После этого корневой канал. заполняют 3% раствором карболовой кислоты. Через 2—3 минуты излишки раствора карболовой кислоты удаляют ватным тампоном, оставляют над устьем корневого канала ватный тампон с йодной настойкой и закрывают вход в полость искусственным дентином или гипсом.
На следующий день больной приходит обычно без симптомов периодонтита. Повязку удаляют из зуба, каналы обрабатывают 3% раствором карболовой кислоты, стараясь проникнуть иглой с ватной турундой до конца корня; после этого каналы промывают 25% спиртовым раствором тимола и заполняют их жидкостью, состоящей из резорцина, формалина и щелочи (стр. 103), с последующим пломбированием кариозной полости.
В том случае, когда боли при накусывании на зуб значительно выражены и, кроме того, имеются еще самопроизвольные боли, что указывает на наличие патофизиологических изменений в приверхушечной части периодонта (перенаполнение кровью сосудов, выпотевание плазмы крови из расширенных сосудов в межтканевые промежутки, эмиграция сюда лейкоцитов, вследствие чего внутритканевое давление в периодонте повышается настолько, что вызывает раздражение периферических болевых рецепторов нервной системы), лечение проводится более энергично.
В первый сеанс лечения осторожно удаляют кариозно измененный дентин, широко открывают полость пульпы и удаляют распавшиеся массы ее из полости и корневых каналов. На устье канала наносят каплю 3% раствора карболовой кислоты или 1 % раствора риванола или антиформина, после чего нервэкстрак-тором осторожно удаляют остатки распавшейся пульпы сначала •из поверхностных участков корневого канала, затем из более глубоких. При загрязнении капли карболовой кислоты или риванола ее убирают тампоном ваты и заменяют свежей. Таким образом, по мере углубления в корневой канал нервэкстрактора в глубину канала проникает и дезинфицирующий раствор, пропитывающий остатки распавшейся пульпы. Обработка канала в первый сеанс лечения заканчивается промыванием его стенок упомянутыми растворами. Если бы при промывании игла проникла за верхушечное отверстие корня, это не вызвало бы осложнения болезненного процесса, а, наоборот, несколько ослабило бы повышенное внутритканевое давление в периодонте благодаря оттоку крови через корневой канал.
После такого промывания корневого канала он наполняется 1% раствором риванола или антиформином, или 3% раствором карболовой кислоты. Через 1—2 минуты раствор отсасывают ватным тампоном, а над устьем канала кладут тампон с йодной настойкой и полость закрывают искусственным дентином или гипсом до следующего дня. Второй сеанс лечения состоит в удалении повязки и йодного тампона и обработке канала теми же растворами, которыми каналы заполнялись в первый сеанс, или перекисью водорода. Обычно больной сообщает об исчезновении симптомов периодонтита, поэтому после обработки канала водными растворами можно промыть его еще спиртовым 25% раствором тимола и приступить к заполнению смесью из резорцина, формалина и щелочи (стр. 103) с последующим пломбированием зуба. Если симптомы периодонтита еще не исчезли, то после промывания канала указанными дезинфицирующими растворами над устьем канала вновь кладут ватный тампон с йодной на-стойкой и опять герметически закрывают его, чтобы в следующий сеанс по исчезновении симптомов периодонтита запломбировать и канал, и зуб. Иначе ведется лечение, когда симптомы периодонтита резко выражены, когда малейшее прикосновение к зубу вызывает острую боль. В этом случае от удаления всего кариозного дентина приходится отказаться. Стараются только сделать доступными устья корневых каналов, «а которое после очищения их нервэкстрактором от распавшихся масс пульпы кладут ватный тампон, увлажненный йодной настойкой и жидкостью.
Ватный тампон увлажняют сначала указанной жидкостью, а затем, слегка отжав, йодной «астойкой и кладут над устьями корневых каналов под герметическую повязку до следующего дня. Цель закладки — умертвить парами формалина и иода часть микробов, оставшихся в канале после удаления распавшихся масс пульпы, снизить жизнедеятельность остальных и тем самым создать более благоприятные условия для борьбы организма с инфекцией.
Кроме того, больному назначается внутрь аспирин на «очь и белый стрептоцид днем.
Третий сеанс лечения начинается с удаления повязки и промывания каналов сначала водными растворами дезинфицирующих средств, например, 1 % раствором риванола, антифор-мина, перекиси водорода, а затем спиртовыми растворами. После этого над устьями каналов оставляют тампон с иодом под герметической повязкой. Такое лечение применяется, если периодон-титные явления стихли до незначительной боли при накусывании на зуб. Если же они еще сильны, то каналов не промывают, а над их устьями оставляют на 48 часов тампон с иодом под герметической повязкой и назначают на ночь аспирин, днем — белый стрептоцид.